O prontuário médico é um documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas geradas a partir de fatos, documentos, acontecimentos e situações relacionadas à saúde do paciente e à assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência à pessoa.
Prontuários corretamente preenchidos são preciosos auxiliares para pesquisa e possibilitam a realização de trabalhos científicos. Informam sobre alguma reação adversa a medicamentos que o paciente possa ter e facilitam o diagnóstico correto, permitindo uma avaliação mais rápida e mais precisa do paciente.
Se não existir o prontuário, numa situação de emergência, fica difícil ao plantonista adotar prontamente as medidas adequadas e, em situação ética e/ou legal, torna-se quase impossível comprovar se o médico tomou as medidas pertinentes ao caso.
O Código de Ética Médica, em seu artigo 69, diz que é vedado ao médico deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente, e esta é uma situação observada com frequência nas avaliações das denúncias encaminhadas aos Conselhos de Medicina. Constantemente, o prontuário não foi feito, foi mal elaborado ou está ilegível. Então, deve o médico escrever de forma legível no prontuário, descrevendo os procedimentos realizados de forma clara e precisa, para que uma possível prova de sua conduta não fique comprometida.
A responsabilidade pelo prontuário cabe ao médico assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento e também aos diretores técnicos e clínicos da instituição. Lembrando que a estes cabem a guarda do documento, mas que ele pertence ao paciente e que seus dados ou cópias só poderão ser fornecidos com a autorização expressa desse mesmo paciente.
Deve, portanto, o prontuário médico ser completo, confidencial, legível e sem rasuras, com descrição de história clínica, exame físico, exames complementares, diagnóstico, evolução clínica e tratamento. É a nossa obrigação e, eventualmente, pode ser a nossa defesa.
